常见内脏损伤的特征和处理

重点难点

掌握

肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则

熟悉

胃肠道损伤的诊断及处理原则

了解

腹膜后血肿的诊断及处理原则

一、脾损伤

二、肝损伤

三、胰腺损伤

四、胃和十二指肠损伤

五、小肠损伤

六、结肠损伤

七、直肠损伤

八、腹膜后血肿

一、脾损伤

（一）特点

1.腹部损伤中最常见，可达40%～50%

2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂

脾损伤

（二）诊断

1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况

2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显

3.失血、低血容量表现，甚至休克

4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等

剖腹探查：脾破裂

（三）处理

1.保守治疗

（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗

（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人

（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等

（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理

2.外科手术治疗

（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输

（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织

（3）保脾手术方式：生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等

（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术

二、肝损伤

（一）特点

1.右肝破裂较左肝多

2.腹腔内出血，甚至失血性休克

3.同时可能伴有胆道损伤

术中探查发现肝右叶破裂

（二）诊断

1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况

2.失血表现，甚至休克

3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显

4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血

5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等

肝右叶破裂

（三）处理

1.非手术治疗

轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗

2.手术治疗

（1）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流

（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞

法等

三、胰腺损伤

（一）特点

1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%～2%

2.损伤常位于颈、体部

3.损伤后易并发胰漏或胰瘘

4.死亡率高达20%左右

（二）临床表现及诊断

1.有较明显腹膜刺激征

2.易并发胰漏或胰瘘

3.体液淀粉酶升高有一定参考价值

4.影像学检查提示胰周积液

（三）处理

1.原则

（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术

（2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能是，应探查胰腺

2.手术方法

（1）胰被膜完整：引流为主

（2）胰部分破裂、主胰管未断：修补为主

（3）胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除

（4）胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠Roux-en-Y吻合术

（5）胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术

四、胃和十二指肠损伤

（一）特点

1.闭合性损伤时胃很少受累，约占3.16%

2.十二指肠损伤较少，发病率约为1.16%，常见于二、三部损伤

（二）临床表现

1.胃损伤症状

损伤未及全层：无明显症状

全层破裂：剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体

单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断

腹腔内部分：可有早期腹膜炎

腹膜后部分：早期症状体征不明显

（三）外科治疗

1.单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者

2.带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者

3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者

4.十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者

5.其他：浆膜切开血肿清除、胰十二指肠切除术等手术方式

五、小肠损伤

（一）特点

1.早期即可产生明显腹膜炎症状

2.小肠穿孔早期表现可不明显，随时间推移可有腹痛、腹胀

3.仅少数病人有气腹征

4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状

小肠穿孔：X线示气腹征（膈下新月影）

（二）治疗原则

1.除非条件不允许，否则均需手术治疗

2.手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术

小肠缝补

小肠吻合

六、结肠损伤

（一）特点

1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重

2.部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染

（二）治疗

除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用“一期造瘘，二期吻合”的方法

结肠造瘘示意图（正、侧面观）

七、直肠损伤

（一）特点

1.损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂

2.损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断

直肠解剖图（冠状面观）

（二）治疗

原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流

1.直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠

双腔造瘘，2～3个月后闭合造口

2.直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，

使粪便改道直至直肠伤口愈合

八、腹膜后血肿

（一）特点

1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的

2.出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙

（二）临床表现

1.因出血程度与范围各异，临床表现不恒定

2.髂腰部瘀斑（GreyTurner征）

3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹

4.血尿

5.里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起

（三）治疗

原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查

1.后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血

2.后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条

3.如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探查止血，处理相应脏器损伤

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